質問表ダウンロード

【１】医療機関スタッフの方へ
当科を患者様へ紹介される医療スタッフの方は、下記A～Cすべてをダウンロードし医師・患者様・ご家族様に記入を以来してください。
医師用は診療情報提供書と併せての提出となります。
患者様用・ご家族様用は緩和外来受診日に直接持参していただくか、貴院にて回収していただき診療情報提供書・医師用質問表と共に当院へご提出ください。
【２】患者様及びご家族様へ
A:担当医へ記入を依頼して下さい。
B・C:患者様及びご家族で記入し、緩和医療科外来受診日に持参してください。
＜A＞緩和ケア病棟　質問表【医師記入用】
＜B＞ 緩和ケア病棟　質問表【患者様記入用】
＜C＞緩和ケア病棟　質問表【ご家族様記入用】